MTA III. Osztály
             javaslattevő egység

 AKADÉMIAI ARANYÉREMRE

 Név:                                                                          

 Születés éve:                           

 Anyja neve:

 Akadémiai taggá választásának időpontja:       

 Munkahely:                             

 Munkakör, beosztás:

 Lakcím:                                  

Rövid indoklás (a sajtóban megjelenő rövid szöveg):

Részletes indoklás külön oldalon mellékelve!

Javaslók:

 
                                                                                        ......................

                                                                                                  a javaslattevő egység vezetője