"Akadémiai Újságírói Díj"

MTA III. Osztály
             javaslattevő egység

JAVASLAT

AKADÉMIAI ÚJSÁGÍRÓI DÍJRA

Név:                                                                          

Születés éve:                           

Anyja neve:                             

Munkahely:

Munkakör, beosztás:

Lakcím:

Megosztott Díj esetén a további javasoltak neve:                     

Rövid indoklás (a sajtóban megjelenő rövid szöveg):

Részletes indoklás külön oldalon mellékelve!

Budapest,  200...... év ................................  hónap .................... nap. 

Javaslók:

                                                                                     ......................

                                                                                              a javaslattevő egység vezetője